SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
ENVIAR AL FAX 922 23 02 16

19, 20, 23 y 24
noviembre
16:00 a 21:00
JORNADAS CANARIAS DE PERSPECTIVA DE GÉNERO
MUJER Y SALUD
AÑO
2009

DATOS PERSONALES:

Apellidos: _____________________________________________ N.I.F.: ________________________

Nombre: ________________________ Fecha de nacimiento: / / Sexo: __________

Domicilio: Calle/Plaza/Nº: ________________________________ Población: ____________________

C.P.: ___________________ Provincia: ____________________ Teléfonos: ____________________

E-mail:_____________________________ Teléfonos Móviles: _________________ Fax: ______________


DATOS LABORALES


Puesto Actual: _______________________________________Centro de Trabajo:__________________
S.C.S./Dirección General/Consejería/Hospital/Clínica:________________________________________ Dirección: __________________________________ Teléfono: ______________ Fax:________________
C.P.: _____________ Localidad: _________________ Provincia: ________________________________
E-mail:_____________________________________ Teléfono Móvil (Trabajo): _____________________

IMPORTE DE LA MATRÍCULA:
GRATUITO

*Adjuntar a esta Solicitud fotocopia del D.N.I/N.I.F., para una correcta información a la hora de expedir el correspondiente diploma.



Santa Cruz de Tenerife, a ……….………… de………………………. de 2009
Firma